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Fármacos utilizados en el tratamiento del dolor agudo Analgésicos periféricos y antiinflamatorios. En su esfuerzo por mejorar la analgesia y disminuir la incidencia y la gravedad de los efectos adversos farmacoinducidos, en los últimos años muchos clínicos han comenzado a utilizar AINEs para tratar el dolor agudo. Las directrices de la AHCPR indican que estos fármacos deben de ser los de “primera línea” en el tratamiento del dolor comprendido entre moderado a intenso y que en aquellos casos de dolor más intenso conviene utilizarlos en combinación con opioides siempre que no existan contraindicaciones para ello. La capacidad de los AINEs para aliviar el dolor se atribuye a su influencia en el sistema nervioso periférico. Dicha acción se logra por la desactivación parcial de los sistemas de ciclooxigenasa 1 (COX 1) y ciclooxigenasa 2 (COX 2), los cuales inhiben a su vez la biosíntesis de prostaglandinas. La desactivación de esas enzimas bloquea la sensibilización y la activación de fibras de nervios periféricos y aminora el número de impulsos dolorosos que llegan al S. N. C. La mayor parte de ellos actúan bloqueando los receptores a nivel periférico. Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la biosíntesis de prostaglandinas y estas a su vez están implicadas directamente en la génesis de los fenómenos dolorosos e inflamatorios. Por lo tanto, su inhibición evita que aparezca su efecto hiperalgesiante al elevar el umbral del influjo nociceptivo. Los AINEs son muy eficaces en el tratamiento del dolor agudo con una intensidad moderada. No producen farmacodependencia ni los efectos secundarios indeseables típicos de los opioides, dando lugar, por ello, a una menor incidencia de náuseas, vómitos, somnolencia, etc. Los inconvenientes más importantes que presentan son: el tener distinta potencia analgésica y antiinflamatoria y, sobre todo, el que todos ellos presenten "techo analgésico", es decir, que a partir de una determinada dosis/día no vamos a conseguir un mejor efecto analgésico por aumentar la dosis del fármaco, sino que por el contrario lo que haremos será favorecer la aparición de una mayor incidencia de efectos secundarios. Si bien todos los AINEs producen lesiones gástricas, se han publicado varios estudios que sugieren importantes diferencias en su capacidad gastrolesiva: parece que el ibuprofeno es el AINE menos gastrolesivo, seguido del diclofenaco y del salsalato, el piroxicam se mostró como el más gastrolesivo. Los AINEs son muy eficaces, sobre todo, en cuadros dolorosos de origen musculoesquelético y en todos aquellos cuadros con un componente inflamatorio importante. Los AINEs más utilizados son:
Se absorbe en el intestino delgado y posee una muy buena tolerancia gástrica. Su biodisponibilidad se encuentra entre el 70-90% dependiendo su velocidad de absorción de la velocidad del vacíamente gástrico. Se metaboliza en el hígado en un 95%, siendo conjugados sus principales metabolitos mediante sulfato o ácido glucuronico, pero, aproximadamente, entre un 4-5% se va a convertir en un metabolito muy activo; la N- acetilbenzoquinoneimida, que normalmente se inactiva por el glutatión y se elimina como conjugado con cisteina y ácido mercapturico. Cuando se administran dosis elevadas de Paracetamol, la velocidad de formación de este metabolito excede a la de síntesis de glutatión hepático, fijándose a las proteínas hepáticas a las que inactiva provocando una necrosis hepática. Su potencia analgésica es similar a la de los Salicilatos pero con muy escaso poder antiinflamatorio. La dosis recomendada de Paracetamol por vía oral es de 500 mg a 1 gr cada 4-6 horas.
Es un potente analgésico-antipirético pero con una débil acción antiinflamatoria, si bien tanto su eficacia analgésica como su techo analgésico son superiores al Paracetamol.Su aplicación más importante es la antiálgica, debido sobre todo a que no produce tantas molestias gástricas como el AAS y a que, dentro de los analgésicos menores, su eficacia es elevada. La dosis habitual va de 500 mg a 2 gr cada 6 horas, dependiendo fundamentalmente de la edad del paciente y de la intensidad del dolor. Si se administra por vía intravenosa debe hacerse de forma lenta para evitar problemas, como pueden ser; hipotensiones, reacciones cutáneas, somnolencia y dolor en el punto de la inyección. El riesgo de producir molestias gástricas es muy bajo, solo superado por el Paracetamol. Es muy útil en dolores de tipo cólico por su efecto relajante de la fibra muscular lisa. Su principal problema es la posible aparición de agranulocitosis, aunque su incidencia real es de 5-8 casos por millón de habitantes y año según se puso de manifiesto en el Estudio Boston.
Se absorbe muy bien por vía oral y rectal, y se fija bien a las proteínas plasmáticas alcanzando su nivel plasmático en 2 horas. La dosis correcta para conseguir un adecuado efecto analgésico es de 50 mg cada 8 horas si es por vía oral o de 75 mg cada 12 horas si se administra por vía parenteral. Tiene un efecto gastrolesivo importante, por lo que está contraindicado en pacientes con gastropatias previas, produce un mayor aumento en las transaminasas hepáticas que, habitualmente, es reversible. Puede ocasionar una insuficiencia renal aguda en pacientes con antecedentes.
Se absorbe bien por vía oral, con una biodisponibilidad del 80%. Se une a las proteínas plasmáticas y su semivida de eliminación es de 4-6 horas en adultos jóvenes, aumentando en presencia de insuficiencia renal. Las reacciones adversas más frecuentes son; somnolencia, náuseas, molestias gastrointestinales, etc. Se puede administrar por vía oral a dosis de 10 mg cada 6 horas, por vía intramuscular o intravenosa puede administrarse a dosis de 30 mg cada 6 horas, no es conveniente pasar de 120 mg al día cuando se usa la vía parenteral, con un máximo de 2 días de tratamiento cuando empleemos la vía intravenosa.
Hasta no hace demasiado tiempo se tenía la creencia de que si la dosificación de un determinado fármaco era la correcta no se precisaban comprobaciones adicionales para asegurar que la administración del fármaco produciría el efecto terapéutico deseado. Pero actualmente sabemos que “la identidad genérica no asegura la misma eficacia terapéutica” y que “las formas sólidas deben disgregarse una vez que se ponen en contacto con los fluidos orgánicos”. Evidentemente, la introducción de los ensayos de disgregación para las formas sólidas de administración oral, que se exigen actualmente, ha resultado un paso importante para garantizar la liberación del fármaco que contienen. Los AINEs son moléculas altamente lipofílicas y escasamente solubles en agua, aspecto que constituye una de sus propiedades fisico-químicas más destacadas. El cociente de reparto octanol-agua (P) se utiliza para describir el carácter lipofílico o hidrofílico en los principios activos. Los coeficientes de reparto que son medidos a un determinado pH se denominan coeficientes de difusión (D) y son definidos por la relación de concentraciones de un compuesto en fase orgánica y la suma de las concentraciones de la fracción ionizada y no ionizada en fase acuosa. Ibuprofeno tiene un perfil caracteristico de los componentes de carácter ácido. El carácter lipofílico del Ibuprofeno es dominante cuando el grupo carboxilo no está ionizado, lo cual ocurre a bajos valores del pH, por lo tanto se considera un fármaco de elevada lipofilia, el cual, una vez disuelto en los fluidos biológicos presenta unas características adecuadas para su absorción y es sensible a los procesos metabólicos. Presenta una elevada permeabilidad de acuerdo con los resultados obtenidos en diferentes modelos “in vitro”, “in situ” e “in vivo”, por lo que se puede afirmar que el punto critico para una buena absorción del Ibuprofeno se basa, fundamentalmente, en su difícil solubilización. En el Sistema de Clasificación Biofarmaceutica (SBC) el Ibuprofeno, está incluido, de acuerdo con su solubilidad y permeabilidad, en la clase II junto con otros fármacos que presentan baja solubilidad y alta permeabilidad. Para estos fármacos, el valor de su hidrosolubilidad es bajo y por ello también presentan un valor bajo del número de dilución. Los parámetros fisicoquímicos más importantes que aparecen asociados a la absorción pasiva son: a) la solubilidad (esta limita la concentración de un determinado fármaco que puede encontrarse en disolución y la velocidad de las moléculas que se disuelven), b) el carácter ácido/base (este parámetro expresa la carga de las moléculas en disolución en un determinado pH) c) la lipofilia (este parámetro determina la distribución de una molécula entre las fases oleosas acuosas de los componentes orgánicos) y d) la permeabilidad (que determina la facilidad con la que las moléculas atraviesan las membranas que separan los compartimentos corporales). La solubilidad de los fármacos en los que la disolución es un factor limitante de la absorción por vía oral puede ser incrementada aplicando dos estrategias generales: 1) La primera consiste en incrementar la solubilidad, esta es ideal para realizar modificaciones químicas del principio activo o manipulaciones al estado sólido, 2) La segunda consiste en descender su coeficiente de actividad a la unidad mediante cambios en la formulación. La primera estrategia incluye la introducción de grupos polares que modifican el reparto y la segunda estrategia incluye todos aquellos cambios en la formulación que no van a producir modificaciones estructurales del principio activo. Mediante esta estrategia se han buscado analgésicos que administrados por vía oral tengan la rapidez de acción de los analgésicos administrados por vía parenteral. Mediante estas investigaciones se han desarrollado los sobres conteniendo la mezcla de Ibuprofeno-Arginina, una composición innovadora en la cual la Arginina actúa como un acelerador de la absorción del Ibuprofeno, esto implica un incremento de eficacia terapéutica del fármaco, así como una mejoría en su perfil de seguridad. La Arginina es un aminoácido esencial de origen natural, que al aumentar la solubilidad del Ibuprofeno facilita y triplica la velocidad de absorción, permitiendo alcanzar niveles séricos máximos a los 21 minutos de su administración, así como una mayor concentración plasmática Cmax (56 mcg/ml) que implica una más rápida y mayor absorción (tres veces más rápido) que el Ibuprofeno. Mediante diferentes ensayos clínicos, ha sido posible comprobar que la innovación que representaría la Arginina, implica la presencia de un perfil farmacocinético diferente ya que se consigue aumentar la Cmax del Ibuprofeno entre un 30-60% y, al mismo tiempo, reducir la Tmax a tan solo 24 minutos, demostrandose que a los 15 minutos de su administración oral, la concentración plasmática de Ibuprofeno es superior a los 30 mcg/ml; estos niveles son suficientes para producir una analgesia significativa. Esto no ocurre cuando se administra Ibuprofeno en comprimidos. g) Naproxeno: Es el ácido (S)-2-(6-metoxi-2-naftil)propiónico, El naproxeno también está disponible como sal sódica, el naproxeno sódico, el cual se absorbe más rápidamente en el tracto gastrointestinal; 500 mg de naproxeno equivalen a 550 mg de naproxeno sódico.
La seguridad cardiovascular de los AINEs es tema de controversia. En el estudio actual se incluyeron 48566 pacientes con antecedentes de hospitalización por infarto, angina inestable o revascularización de tres bases de datos de Estados Unidos, Canada y Reino Unido. El end point primario del estudio fue una combinación de infarto y muerte extrahospitalaria por cardiopatía isquémica. El end point secundario fue una combinación de infarto, ictus y mortalidadtotal. La pseudoporfiria por naproxeno es la más frecuente de las pseudoporfirias secundarias a la toma de fármacos. En series de pacientes con artritis reumatoide juvenil tratados con naproxeno, las lesiones de pseudoporfiria aparecen en un 12% de los casos. h)Indometacina; Se sintetizó a partir del indol en 1963. Es uno de los más potentes inhibidores de las prostaglandinas, pero debido a su toxicidad su empleo es limitado. La indometacina por vía oral se absorbe fácil y rápidamente. El fármaco alcanza concentraciones plasmáticas a las dos horas en un sujeto en ayunas y se une en un 90 % a las proteínas, se distribuye ampliamente en todos los tejidos y alcanza concentraciones iguales a las del plasma en el líquido sinovial, mientras que la concentración en el LCR es pequeña. Uso más frecuente:
i) COX-2; Cox-2-Inhibidores son los AINE que bloquean selectivamente la enzima COX-2 y no a la enzima COX-1. El bloqueo de esta enzima impide la producción de prostaglandinas por la enzima COX-2 que a menudo causan el dolor y la inflamación y otras condiciones dolorosas. Celecoxib y Etoricoxib, en nuestro país son las dos presentaciones que hay en el mercado, el principal inconveniente es que son para uso oral Los coxibs son tan eficaces como los AINEs en el manejo del dolor postoperatorio (Romsing y Moiniche, 2004). También fueron tan eficaces como AINEs para el tratamiento del dolor de espalda baja (aunque los tamaños del efecto fueron pequeños), pero la incidencia de repercusiones secundarias fue menor con los coxibs.
Opioides y Opiaceos Cuando la intensidad del dolor no la podemos controlar mediante los analgésicos menores, bien porque sean ineficaces o bien no estén aconsejados, debemos recurrir a los analgésicos opioides evitando, dentro de lo posible, sus efectos secundarios indeseables. Los opioides son derivados alcaloides del opio con múltiples efectos farmacológicos, aunque solo a una parte de ellos se podrían clasificar como beneficiosos. Actúan, fundamentalmente, a nivel del SNC y en el sistema gastrointestinal, encontrándose mediada su acción por una serie de receptores específicos localizados a nivel de la membrana celular. Se conocen, en la actualidad, múltiples receptores opioides aunque solo cinco de ellos han sido identificados; mu, kappa, delta, epsilon y sigma. Posteriormente se han distinguido dos subtipos de receptores mu: mu1, responsable del efecto analgésico y mu2 que intervendría en la depresión respiratoria. Los analgésicos opioides los podemos dividir, según sea su acción frente a los receptores específicos, en:
Los opioides se absorben en el tracto gastrointestinal, mucosas nasal y oral, en el pulmón y por vía subcutánea e intramuscular. La concentración en los tejidos va a depender de su grado de perfusión, siendo máxima en el riñón, hígado, pulmón y cerebro. Pueden atravesar la barrera hematoencefálica, siendo esto directamente proporcional a su liposolubilidad. Su metabolización es, fundamentalmente, hepática y la reacción más frecuente es la glucuronización. Este proceso está mediado por la edad del paciente y por la situación hepática. Su eliminación es renal mediante filtración glomerular y secreción tubular activa. La concentración que alcanza el opioide en el plasma y en el SNC es distinta para cada persona. Esto se debe al amplio margen existente, en los distintos enfermos, en cuanto a la concentración analgésica mínima efectiva para cada opioide, esta indica el mínimo nivel plasmático necesario de un opioide para poder controlar un determinado cuadro doloroso. Las modificaciones en la intensidad del dolor son mínimas hasta que conseguimos alcanzar un determinado nivel plasmático. Este grupo de fármacos producen una serie de efectos secundarios no deseados, los más importantes y frecuentes son: estreñimiento, este es el más frecuente, retención urinaria, es muy frecuente cuando se administra morfina por vía espinal, náuseas y vómitos, prurito, depresión respiratoria y tolerancia. Opioids are accepted as a cornerstone of acute pain management in the emergency department (ED). Los opioides son aceptados como una piedra angular del tratamiento del dolor agudo en el departamento de urgencias (SU). ED physicians are armed with a variety of opioid analgesics, including meperidine, morphine, hydromorphone, fentanyl, and methadone; each has different routes of administration, including intravenous (IV), intramuscular, oral, transdermal, subcutaneous, and transmucosal. Los médicos pueden utilizar una gran variedad de analgésicos opioides, como la meperidina, morfina, hidromorfona, fentanilo, metadona y, cada uno tiene diferentes vías de administración, incluyendo vía intravenosa (IV), intramuscular, oral, transdérmica, subcutánea, y la mucosa. The absence of an analgesic ceiling for pure opioid agonists allows for dosages to be titrated upward until satisfactory pain relief is achieved or adverse effects become intolerable. [1] However, the optimum dose of IV opioid analgesics remains very controversial among practicing ED physicians. La ausencia de un techo analgésico de los agonistas opioides puros permite que las dosis se aumentan hasta que el alivio satisfactorio del dolor se logra o los efectos adversos se vuelven intolerables. Sin embargo, la dosis óptima de los analgésicos opioides IV sigue siendo muy controvertido entre los médicos en urgencias. Recent data show large variations in initial dosing of morphine, hydromorphone, fentanyl, and meperidine. Datos recientes muestran grandes variaciones en la dosis inicial de morfina, hidromorfona, fentanilo y meperidina. Los analgésicos opioides de mayor utilización en dolor agudo, son: a) Codeína: es un derivado de la morfina que se caracteriza por tener menor potencia analgésica, menor techo antiálgico, menor acción depresora del SNC y ninguna capacidad para inducir farmacodependencia. Tiene acción antitusígena, sedante y puede producir estreñimiento. Es un buen analgésico para dolores de una intensidad moderada o ligeramente intensos. Su absorción por vía oral es buena y su semivida es de unas 3 horas, siendo su potencia analgésica de 6 a 12 veces inferior a la de la morfina. Admite un amplio margen de dosificación, se puede iniciar el tratamiento con una dosis de 30 mg cada 6 horas hasta llegar a una dosis de 200 mg cada 4 horas. Al incrementar la dosis vamos, también, a aumentar la aparición de efectos secundarios, siendo los más frecuentes las náuseas, vómitos, somnolencia, retención de orina y estreñimiento. b) Codeina+Paracetamol; Vía oral Cada comprimido contiene:Paracetamol: 500 mg Codeína fosfato, 30 mg o 650 mg de paracetamol y 30 mg. de codeina c) Tramadol; es un agonista de los receptores mu, pero con una afinidad moderada. A partir del año 1992 se acepta que tiene una acción dual: por una parte es un analgésico central al antagonizar los receptores opiáceos y por otra parte tiene una acción periférica ya que inhibe la recaptación de serotonina y de noradrenalina. La absorción oral es rápida, distribuyendose también con gran rapidez uniéndose de manera pobre a las proteínas. Su semivida es de unas 6 horas . La dosis inicial de tramadol es de 50 mg cada 6 horas, pudiéndola aumentar hasta 150 mg cada 6 horas. Su potencia analgésica por vía venosa es 10 veces inferior a la morfina. Tiene la gran ventaja de que sus efectos secundarios son de menor potencia que los producidos por la morfina, deprimiendo escasamente la actividad respiratoria y dando un índice también menor de náuseas, vómitos y estreñimiento. Puede producir tolerancia pero esta aparece a una velocidad menor que con morfina. Tramadol+Paracetamol"La asociación de tramadol y paracetamol aumenta la eficacia d) Buprenorfina; lo primero que necesitamos conocer de este fármaco es que es un agonista parcial de los receptores mu, por lo tanto no debemos utilizarlo conjuntamente con un agonista puro ya que podemos encontrarnos con una reducción de su potencia analgésica y con la aparición de un síndrome de abstinencia. Las mayores ventajas de su utilización es su absorción sublingual, por lo que es muy útil en aquellos pacientes que presenten dificultad para deglutir y su mayor duración de acción. Podemos comenzar con una dosis de 0.2 mg cada 8 horas llegando hasta una dosis de 0.4 mg cada 4 horas. Produce efectos secundarios muy similares a los producidos por la morfina, siendo bastantes frecuentes las náuseas y los vómitos. e) Metadona; posee una elevada lipofilia y una potencia analgésica similar a la de la morfina pero produce menor dependencia que ella. Tiene un comienzo de acción más lento pero, por el contrario, su duración es más prolongada. Su vida media es muy larga, de 15-30 horas, por lo que se debe tener cuidado sobre todo en ancianos por las posibilidades que existen de acumulación y consiguiente depresión respiratoria. Al administrarla por vía venosa sufre una rápida distribución y una eliminación lenta que puede llegar a las 24 horas. En dolor agudo 5-10 mg de metadona equivalen a 10 mg de morfina por vía parenteral. f) Petidína; su administración se realiza fundamentalmente por vías intramuscular y venosa. Por vía intramuscular tiene una absorción bastante rápida, uniéndose a las proteínas plasmáticas y distribuyendose por los tejidos, atraviesa con facilidad la barrera hematoencefálica y placentaria. No debemos de usarla en pacientes con insuficiencia renal por la acumulación de uno de sus metabolitos: la normeperidina, que posee un mayor indice de toxicidad cardiovascular y neurologica. Su potencia analgésica es inferior a la de la morfina correspondiendo 100 mg de petidina a 10 mg de morfina, con una duración menor (de 2-4 horas). La literatura actual no es compatible con el uso de meperidina IV como un analgésico opioide de primera línea, como resultado de graves efectos neurotóxicos. Loading doses of 1-1.5 mg/kg, with additional titration, are supported by the pharmacologic properties of meperidine but might need to be reduced in elderly patients because of the drug's renal and neurotoxic effDosis de carga de 1 a 1,5 mg / kg, con un ajuste adicional, se apoyan en las propiedades farmacológicas de la meperidina, pero podría ser necesario reducir en los pacientes ancianos debido a los efectos neurotóxicos y renal de la droga. g) Morfina; es el analgésico más usado para controlar el dolor a nivel mundial . Tiene una actividad agonista pura, se absorbe bien por todas las vías a excepción de la transdérmica siendo la relación analgesia oral/analgesia parenteral de 1/3 a 1/6 debido al fenómeno del primer paso hepático. Por vía oral existe una forma de liberación inmediata que se administra cada 4 horas y un preparado de liberación retardada, más cómoda en tratamientos largos, que puede administrarse cada 12 horas. Su biodisponibilidad es igual o ligeramente inferior a la de la solución acuosa de morfina. Por vía oral se absorbe bien en el tracto gastrointestinal, pero su biodisponibilidad es relativamente baja y variable de un individuo a otro, tiene la ventaja de su comodidad y su facilidad de administración, ya que no son necesarios dispositivos complejos . Su inicio de acción es lento, con un pico máximo entre las 2-3 horas. Es necesario indicar que en un mismo individuo existe una relación lineal entre la dosis administrada y el nivel plasmático alcanzado. Debido a que existe una relación entre la concentración plasmática y la intensidad del efecto farmacológico es fácil ajustar la dosis requerida para obtener analgesia, siempre que tengamos en cuenta las variaciones individuales . El aclaramiento plasmático es muy variable pues se debe, fundamentalmente, al metabolismo hepático. Es preferible iniciar y estabilizar la dosis por vía oral con un preparado de administración rápida y pasar después a uno de liberación retardada. Debe reservarse para cuadros dolorosos intensos o severos. Por vía intramuscular los valores de su pico máximo son de 20-60 minutos y la semivida de eliminación es de unas 3 horas, por ello el ritmo de administración debe de ser cada 4-6 horas. Key points about morphine. Los puntos clave sobre la morfina.
Indicaciones clínicas formalmente aprobadas : AEM: Tratamiento del dolor severo. FDA: Dolor canceroso, postoperatorio, artrítico, odontológico y de espalda. Presentación de 10 y 20 mg. en ampollas, se suele titular de 2mg. y subiendo hasta alcanzar el nivel adecuado La oxicodona se ha utilizado para el dolor del paciente con cáncer y siempre ha conseguido una analgesia similar a la morfina Tiene algunas características que la acercan al opioide ideal: corta vida media, larga duración de su acción, farmacocinética predecible, fácil titulación y efectos adversos tolerables Representa una alternativa más para el tratamiento del dolor moderado-intenso con incidencia baja de efectos adversos, como náusea, vómito, sedación y mejoría en la calidad del sueño, debido parcialmente a su acción ansiolítica y efecto relajante i) Hidromorfona ; aunque la presentación que disponemos todavía es la oral y retard, por tanto no útil para su utilización en dolor agudo, en principio, es conveniente ofrecer los datos de su uso IV en otros paises dónde está en esta formulación Hydromorphone is an attractive choice in acute pain management in the ED because a fear still exists among ED physicians about administering weight-based doses of morphine, which can amount to 8-10 mg for the initial bolus. La hidromorfona es una opción atractiva en el tratamiento del dolor agudo en el servicio de urgencias debido a un miedo que todavía existe entre los médicos de urgencias sobre la administración basada en la dosis de morfina, que puede llegar a 8-10 mg para el bolo inicial. Burton and colleagues [4] recommend using weight-based doses of hydromorphone at 0.015 mg/kg every 5 minutes to achieve pain relief. Burton y sus colegas recomienda el uso basados ??en la dosis de hidromorfona de 0,015 mg / kg cada 5 minutos para aliviar el dolor. Key points about hydromorphone. Los puntos clave sobre la hidromorfona.
j) Fentanilo; es un opioide sintético de corta duración, tiene un perfil farmacocinético adecuado para el rápido alivio del dolor episódico breve. Key points about fentanyl. Los puntos clave sobre el fentanilo.
Otras presentaciones de Fentanilo: A pesar de que ninguna de ellas está recomendada en ficha técnica para el dolor agudo no oncológico, hay multitud de estudios que avalan su empleo en dolor agudo, sobre todo en circunstancias especiales. Fentanilo intranasal Dos estudios sobre la farmacocinética del fentanilo administrado por vía intranasal ha demostrado que es rápidamente absorbido por la mucosa nasal, con el tiempo hasta la concentración máxima (tmax) 5-40 y 4-11 minutos, usando una dosis de 50 mcg. La biodisponibilidad fue del 71%, pero con una variación interindividual alta. La biodisponibilidad se ha sugerido que depende del pH, con un 55% y 71% medido a pH 6,0 y pH 8,0, respectivamente, aunque estos resultados no fueron significativamente diferentes. La administración intranasal de fentanilo ha mostrado un rápido inicio de acción analgésica cuando se utiliza para la premedicación en los niños, el dolor postoperatorio, dolor agudo en los departamentos de emergencia, los procedimientos dolorosos ( cuidado de las heridas ), y relacionada con el cáncer el dolor irruptivo oncológico. Fentanilo transmucosa oral; Citrato de Fentanilo ha sido utilizado con éxito, por su acción sedante como premedicación preoperatoria en la población pediátrica y como ansiolítico en la población adulta .Su matriz sólida de sacarosa y glucosa, se disuelve lentamente en la boca y es absorbido fácilmente a través de la mucosa oral debido a su naturaleza lipofílica, tal como demuestra su coeficiente de partición n-octanol/ agua a pH 7,4, que es de 816:1. Comparativamente el coeficiente de partición n-octanol/ agua de la morfina es de 1,4 y de la oxicodona de 0,7. La captación vascular directa de este fármaco en la mucosa oral, aumenta su biodisponibilidad, al eliminar la degradación gástrica e impedir el metabolismo del primer paso hepático. La absorción a través de la mucosa oral es rápida, y el paso a través de la barrera hematoencefálica se realiza rápidamente, por su naturaleza lipofílica, lo que da lugar a un inicio de la analgesia más rápido que el conseguido con otros analgésicos orales Su perfil farmacocinético lo convierte en un fármaco analgésico adecuado para procedimientos diagnóstico/terapéuticos, ambulatorios, de corta duración, puesto que tiene una actuación inmediata desde su aplicación, una adecuada potencia analgésica, un tiempo máximo de de 20-40 min. después de la toma y una semivida media de más-menos 3 horas. Fentanilo sublingual ;se absorbe muy rápidamente a través de la mucosa oral y más lentamente, a través del tracto gastrointestinal donde tiene efecto de primer paso a nivel hepático e intestinal. La absorción de la formulación de comprimido sublingual de disolución rápida tiene lugar a los 5-15 minutos tras la administración. No se ha estudiado la biodisponibilidad pero se estima que es alrededor del 70%. La unión a proteínas plasmáticas es del 80-85%. La semivida de eliminación es de aproximadamente 7 horas. Se metaboliza en hígado a través del CYP3A4 produciendo metabolitos inactivos como norfentanilo. El 75% de la dosis se excreta por orina, en su mayor parte como metabolitos inactivos, y menos de un 10% como principio activo inalterado. El 9% se recupera en heces. El esquema de ajuste de dosisi es similar al anterior pero se debe comenzar por 100 mcg. Y esperar 30 minutos antes de de administrar otro comprimido Fentanilo tableta bucal ;trás la administración bucal el fentanilo es absorbido rápidamente con una biodisponibilidad absoluta del 65%. El perfil de absorción es en gran parte el resultado de la absorción inicial de la mucosa bucal, con concentraciones plasmáticas máximas (tras el resultado en sangre ) se alcanza generalmente dentro de una hora después de la administración bucal. Aproximadamente el 50% de la dosis total administrada es absorbida por la mucosa y se convierte en disponible sistémicamente. La otra mitad de la dosis total se traga y se absorbe posteriormente en el tracto gastrointestinal. En un estudio que comparaba la biodisponibilidad absoluta y relativa de fentanilo tableta y fentanilo transmucoso (citrato de fentanilo bucal), la velocidad y el grado de absorción del fentanilo fueron considerablemente diferentes (exposición de aproximadamente 30% mayor con fentanilo bucal) Como los anteriores está contraindicado en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio o en dolor de cabeza / migraña, tampoco está indicado para el uso de opioides en pacientes no tolerantes, pero también como los anteriores hay publicaciones de su uso en dolor agudo. |
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